健行科技大學106學年度碩士班新生資料表
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學生資訊：
姓	名	

本人親簽	身分證字號		
生	日	民國 	年 	月 	日	性	別	□男          □女	
學	制	□碩士班
□碩士在職專班	所	別		

身	分	別	□一般生                                      □外籍生，國別：                                              
□在職生                                      □原住民，族別：                                              
□身心障礙生，障礙別：                                  	
家用電話 	（	）	行動電話 		
戶籍住址 	

身分證上完整住址	
通訊住址 	□同戶籍住址：
□非戶籍住址：	

原就讀學校資訊：
畢業學校 	

請填完整全名	
學校類別 	□科技大學    □大學    □同等學力： 	
學校部別 	□ 日間部      □夜間部	
系所名稱 		

家長資訊【在職生(含在職專班學生)請填緊急聯絡人資訊】：
監	護	人		與監護人關係		
家用電話 		行動電話 			
監護人職業	□工
□商	□農
□漁	□軍人
□家管	□公務員	□教職
□服務業	□退休	□醫師
□其他： 	
監護人住址	□同戶籍住址：
□非戶籍住址：	
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2.	往後資訊如有變更，請至教務處註冊組(行政大樓二樓 213 室)更新。

身分證影本黏貼處：

正面浮貼處	反面浮貼處

最近二吋正面照片黏貼處：【乙式二張】

照片浮貼處	照片浮貼處